เรียน น้อง ต้องมนต์
กรอกประวัติ ดังนี้ ส่ง mail มาให้ด้วยค่ะ (
[email protected])
ประวัติการแพ้ยา... แพ้/ ไม่แพ้ /ไม่ทราบ
ชื่อ..นส............... นามสกุล.................
เพศ.......... อายุ ..........
วันเดือนปีเกิด.............
สัญชาติ........... ศาสนา........
เลขที่บัตรประชาชน............
สถานภาพ โสด/สมรส/หม้าย/หย่า/สมณะ (อิอิ)
อาชีพ....
สถานที่ติดต่อ
ที่อยู่ปัจจุบัน..............E-mail address:........
เบอร์โทร ที่บ้าน ................ เบอร์ ที่ทำงาน...........
เบอร์มือถือ........... (ไม่บอกกะได้)
บุคคลที่ติดต่อได้ในกรณี ฉุกเฉิน................. คสพ.กับผู้ป่วย..............
โทรศัพท์....................
มาโรงพยาบาล เนื่องจาก..............
การชำระเงิน.
จ่ายเอง/บริษัทคู่สัญญา..../บริษัทประกัน......
that's all
thank you for your illness. We will rich from your case.